事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A016B2B34C6887C6B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、入院時から時間を正しく認識できないことや、説明しても覚えていない等の認知機能の低下があり、家族からも前...
事例区分:事故
事例ID:A08E290CC3976AD3E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺移植後の急性拒絶に対してステロイドパルス等の治療を行い、症状が軽快したため、点滴投与のステロイドを漸減中であ...
事例区分:事故
事例ID:A097A5499FD254921
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
舌癌のため経口摂取困難となり、ポート造設予定で入院中の患者。22:10に不穏時指示(ハロペリドール(5mg)0...
事例区分:事故
事例ID:A264D71132CA70382
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液検査後に本日分の治験薬を内服させる規定があったと思い込み投与したが、当日分は自宅で内服されていた。
事例区分:事故
事例ID:A3C1F631383D43BC4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CF検査のため、6時から絶飲食、左前腕末梢静脈に血管確保した。ヴィーンD輸液 500mLを時間30mLで輸液ポ...
事例区分:事故
事例ID:A4866448B2B18870A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4:35、血圧低下がみられたため、看護師が医師へ報告をした。医師は診察後、ドパミン塩酸塩が開始した。7:05、...
事例区分:事故
事例ID:A4EB8E8EF236BA388
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時過ぎに患者がMRI室に入室。検査台で安静が保てなかったため、SPO2モニタを装着し、酸素投与を開始した上...
事例区分:事故
事例ID:A5C65DD08071EC427
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
タクロリムスの静注から内服に切り替える際に0.7mL/hと0.7mg/hの単位を間違えて換算した結果過剰投与と...
事例区分:事故
事例ID:A5DC5EF4C99D04C3F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:35、右前腕末梢静脈よりパクリタキセル260mg+生食500mlを181ml/hで投与開始。KT36.2...
事例区分:事故
事例ID:A6917EC68BEDC397B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
左尿管癌の膀胱内再発予防目的に動注化学療法施行となった患者。1コース目施行し、その際には、左からでは入らず、右...