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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1EB302C4FC222A53
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎疑いで入院した。酸素投与、薬物治療が開始された。入院7日目、CO2ナルコーシスのためV60(人工呼吸器)を...
事例区分:事故
事例ID:A34135CA04AF3F126
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
2年前に当院にて、舌癌の手術、術後放射線化学療法を施行し、再発の徴候はなかったが、アルコール性肝硬変による腹水...
事例区分:事故
事例ID:A3830070D66193384
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
入院前から徐々に意識状態の悪化があった。痰絡み、SpO2の低下があり、施設より当院へと搬送となった。肺炎の診断...
事例区分:事故
事例ID:A45A12EDC2757210B
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
イレウスチューブ挿入に非常に難渋した。途中で嘔吐を認め、誤嚥が疑われた。呼吸状態が悪化したため酸素投与し、呼吸...
事例区分:事故
事例ID:A4D6C3356D19C3C0D
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎に対し、ステロイド大量療法、ネーザルハイフロー管理にて治療中に右気胸発症した。同日、右気胸に対し、ア...
事例区分:事故
事例ID:A51A3D6B2A62A3796
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
オブチュレーター補助下で気管チューブを交換するも、声門閉鎖により挿入できず。外科的気道確保の準備をした。すぐさ...
事例区分:事故
事例ID:AA70858F84BE3E39E
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
急変にてSPO2:75%〜76%となり酸素6L開始となるが、SPO2上昇見られず気管挿管(挿管チューブ8Fr、...
事例区分:事故
事例ID:ABADFC27B102FD8C8
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、以前より心臓弁膜症、心不全、心房細動に対して他院で治療されていた。約1ヶ月前より微熱の持続と炎症反応の...
事例区分:事故
事例ID:AD6E8285EDB12ECDB
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
午前6時頃より、胃管より栄養を開始する。認知症ありこれまでもチューブ類を自己抜去していた事前情報もあり、両手に...
事例区分:事故
事例ID:AEFAD5AEE726DBF42
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸困難感で緊急搬送され、右気胸を認めたため、胸腔ドレーン術を施行。胸部CTでは胸腔ドレーンは葉間に位置してい...