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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A114EDFFA4BBA33E7
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
人工弁のベアステント部分がSTJ(sinotublar junction)を開大し、左冠動脈孔を圧排し閉塞が発...
事例区分:事故
事例ID:A1C9B822DD6AC445A
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は胃癌の腹膜播種による尿管狭窄、膀胱壁肥厚、両側水腎症、腎後性腎不全のため緊急入院の上、透析管理が行われて...
事例区分:事故
事例ID:A314A58D04AB68E7D
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸腹部大動脈瘤切迫破裂に対し人工血管置換術を実施した際、急性大動脈解離をきたし大動脈基部の破裂を認めた。そのた...
事例区分:事故
事例ID:A3BB5628880F336EF
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術が開始され、主肺動脈縦切開、肺動脈弁越しにVSDを確認、パッチ結紮し、Leak-test良好であった。レン...
事例区分:事故
事例ID:A3EB5F127B3E5BC78
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
多発神経鞘腫に対して当院にて複数回の開頭腫瘍摘出術の経緯あり。朝より四肢麻痺、嚥下障害出現し当院救急外来受診、...
事例区分:事故
事例ID:A43BCD64DB7A62FBE
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
慢性腎臓病(原疾患は不明)にて透析導入され、20年間以上の透析加療を継続。2ヶ月前に肉眼的血尿認め、経尿道的止...
事例区分:事故
事例ID:A46B09402D6403B76
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外来受診時に血尿あり泌尿器科受診、灌流開始。入院5日目に膀胱洗浄、Hb6.8、Alb2.4、CT上膀胱内に血液...
事例区分:事故
事例ID:A485FFAB1CF8E89E7
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓カテーテル治療の際、心房間でカテーテルを進めることができず治療を中止した。呼吸状態が悪化し、右胸腔内にエア...
事例区分:事故
事例ID:A54EC1A8C88AA3C14
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
初産陣痛発来にて入院。分娩進行時に胎児機能不全兆候出現し、緊急帝王切開分娩を決定した。準備中に児心音の持続的徐...
事例区分:事故
事例ID:A62F281D4AD0D5556
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中左大腿送血で行っていたが、途中送血圧の上昇および腹部緊満所見を認めた。開腹し腹腔内を観察すると後腹膜に血腫...