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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AC699D0E133392A0E
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・閉塞性動脈硬化症で下肢動脈形成術(EVT)目的に入院し、翌日施行するが閉塞部位の石灰化による硬化が強く治療断...
事例区分:事故
事例ID:A4B2357EF2CC21613
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ドンという音が聞こえたため、訪室すると本人がベッド右横で俯せの状態で倒れている。意識はあり声かけには返答する。...
事例区分:事故
事例ID:A46103CE5D5A27813
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・既往歴として糖尿病、腎不全があり透析中。下肢閉塞性動脈硬化症に対し入院し、翌日EVT治療後HCUで過ごす。問...
事例区分:事故
事例ID:A4670723A513769C3
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.脳梗塞の既往あり。気管支鏡検査前のヘパリン化目的で入院となった。 2.20:40にドスンと音がして、トイレ...
事例区分:事故
事例ID:A461C9D97A0EA50C5
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後2日目の20時頃に突然血圧低下と意識障害を認め、腹腔内出血による出血性ショックを疑い、大量輸血と昇圧剤投与...
事例区分:事故
事例ID:AB5C9FD5F8B72C304
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脊椎側湾症にて全身麻酔下にて脊椎骨移植術施行。術直後からフェンタニル2ml/hで投与し、胸腔ドレーン・SBチュ...
事例区分:事故
事例ID:AA2A7D11454B6F6BD
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
部屋よりドンと物音がし、患者の声が聞こえたため訪室。ベッドサイドで尻餅をついている患者を発見。半分柵は閉じたま...
事例区分:事故
事例ID:ADA6B993D3C316444
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.21:13〜15、痰つまりでPIP上限アラームが鳴り始め、人工呼吸器の送気が停止。21:15よりモニターア...
事例区分:事故
事例ID:A0E344F18A1838E47
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左股関節の人工関節置換手術を行った。手術翌々日の時点で明らかに左拇指の背屈が出来ないという事象を認め、患者本人...
事例区分:事故
事例ID:A96506BABD8702D5F
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後覚醒遅延あり、抜管せずにICU帰室。帰室時に左瞳孔散大、瞳孔不同あり。緊急頭部CTにより小脳梗塞、出血を認...