事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A018A7EE0A0EE8B19
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
約2週間前に人工呼吸器管理となり、約10日前の気管切開後は鎮静を中止した状態で意識レベル（JCS）は2-10程...
事例区分:
事故
事例ID:
A1944199BB058127B
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
13:30に手術室入室。14:15、麻酔科当事者3が麻酔科当事者4の監視のもと 、1ヶ所穿刺法によるCSEA目...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D671924C71738AE
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.患者より「トイレに行きます」と訴えあり、歩行器歩行を見守り自室のトイレに移動する。 2.看護師は、歩行器を...
事例区分:
事故
事例ID:
A78A3ABFDC6D66E88
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
心臓の基礎疾患に伴う低酸素血症及び脱力を伴う意識障害のため、気管挿管下に前日にPICUに入室した。呼吸状態は落...
事例区分:
事故
事例ID:
A7F5FB1A53BD4B7CC
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
直腸癌に対して、腹腔鏡下超低位前方切除術施行。翌日11時に第一離床で歩行を行い、問題なし。14時頃から右大腿の...
事例区分:
事故
事例ID:
A96933EA3419C366A
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日腹水穿刺ドレーンより500ml/日の抜水指示があったが1150ml抜水した。11:45頃に他看護師と抜水速...
事例区分:
事故
事例ID:
A9A686C3EC8EC1917
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入浴前は本人用車椅子、安全ベルトを使用し、廊下で静かに過ごしている。入浴の為ストレッチャーへ移乗の際、苦痛表情...
事例区分:
事故
事例ID:
AC0DB2B117F76E27F
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
午前中の入浴時、理由もなく怒り出したり落ち着いたりの状態であった。15分間隔で状態観察し12時30分頃には落ち...
事例区分:
事故
事例ID:
AD53B277198AB6231
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢点滴漏出で皮膚トラブルが生じた。2時間ごとに点滴を観察していたが、2時に訪室した際に右手の平が腫脹している...
事例区分:
事故
事例ID:
AE86FFDF23351E916
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10日間に計5回のビリルビン吸着療法を施行。治療日以外は、病棟医師でカテーテル内腔のヘパリンロックを実施してい...
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