事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0006AECA828380D2
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右内頸静脈にCVCを挿入した際、カテーテルが脳脊髄腔に入ってしまった。カテ先確認のために血管内にカテーテルが存...
事例区分:事故
事例ID:A0026A7DAF03B70A8
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
前日に外部医療機関を退院。入院前後でADLの変化があり居室内は手すりを使って移動可能だがトイレはナースコール対...
事例区分:事故
事例ID:A00F040A51F6F133C
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
両ESS術実施。術後5時間経過後に出血し、ガーゼで圧迫止血処置を実施した。その後出血はなく経過し、2日後に止血...
事例区分:事故
事例ID:A00F864BB6417AEFA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は重症新生児仮死で全身浮腫のある新生児にフロセミド投与を計画した。患児の体重は2,765kgであり、0.5...
事例区分:事故
事例ID:A015F22521BA88879
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
この治療計画は摘出腫瘍の周囲の標的体積に59.4Gy線量を付与する必要があり、大脳、脳幹、脊髄などには耐容を超...
事例区分:事故
事例ID:A016B2B34C6887C6B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、入院時から時間を正しく認識できないことや、説明しても覚えていない等の認知機能の低下があり、家族からも前...
事例区分:事故
事例ID:A017E07174BDC0590
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.ミストバス終了後にベッドに患者を移動した。 2.看護師3人の介助のもとイージースライダーを使用してベッド...
事例区分:事故
事例ID:A01A66AE67DD85560
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
X線撮影にて肋骨骨折が発見される。(医師によると、以前の下肢の骨折が判明した時のX線写真で既にこの骨折は判明し...
事例区分:事故
事例ID:A01BD2F32D350173C
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
20歳代男性。気管切開し、気管カニューレ(アジャストフィットカフ付)挿入しレスピレーター着用中。4時頃、吸引、...
事例区分:事故
事例ID:A020063881F8EB22F
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.19:50、患者はスタッフステーションに左足を跛行して来る。看護師に「病室からトイレに行こうと思い、靴を履...