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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AB9BB0CF25BB04FA1
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
通常通りの挿入では咽頭通過が困難であったため、術者の交代や細径スコープを試したが挿入できず、苦痛のために体動も...
事例区分:事故
事例ID:A182566962C289D68
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
発熱・腹痛・嘔吐あり当院紹介受診、当院検査にて結石性胆管炎疑い、緊急ERCP施行、消化器内科医2名が指導医とし...
事例区分:事故
事例ID:ADA50C4819E844FB9
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
超音波内視鏡施行の際、幽門輪の通過に難渋し、術者交代を行っても同様であったため胃内からの観察のみとした。 処置...
事例区分:事故
事例ID:AF622B1257DF494A2
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
胃粘膜下腫瘍に対して粘膜下生検(ボーリング生検)を施行した。計4回施行し、クリップで縫縮し終了したが、上腹部C...
事例区分:事故
事例ID:A3CCAC71D875849E5
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
1.他院より内視鏡検査依頼の紹介を受け受診し、EUSの予定を組んだ。 2.検査当日11時40分頃、薬剤にて鎮静...
事例区分:事故
事例ID:A5591750CE1C9BB0B
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
弓部大動脈瘤人工血管置換術後で心臓・血管外科入院中であった。進行性の貧血と黒色便が出現したため、上部消化管出血...
事例区分:事故
事例ID:A5A217B9D65E0C0FD
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
ロヒプノールによる鎮静下でERCP施行中に、突然の呼吸停止、心停止が出現し、CPRを行うも低酸素脳症となった。...
事例区分:事故
事例ID:AC90A47F14DDB64D5
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
胸部大動脈瘤に対して、全弓部人工血管置換術を施行した。翌日、左胸腔内血腫に対して再開胸血腫除去術を施行した。そ...
事例区分:事故
事例ID:A69F44416B452703E
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
消化器内視鏡センターにて膵管ドレナージ中に心肺停止となる。膵尾部から骨盤内に膵液瘻があり、ドレナージが必要であ...
事例区分:事故
事例ID:A1F6328CD42E510FE
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
食道挿入時、喉頭反射が著明であり、また鏡体に対する抵抗感も著明に認めたが、生理的反応と判断し、嚥下を促し、強め...