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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AC52F555C77A02724
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸器外科の肺癌の手術のため、麻酔導入前に胸椎レベル7/8で硬膜外カテーテルを挿入。麻酔導入し手術開始。胸腔鏡...
事例区分:事故
事例ID:A850D2B91BB4160BE
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後に手術台から術後ベッドへ移乗させるときに、患者の体幹の下にロールボードを挿入し、複数人の医療者で移乗...
事例区分:事故
事例ID:A6D64D83BBD57CA5A
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
局所麻酔下でスパイナルドレーンを留置しようとしたが、穿刺が困難で有り、5回穿刺を施行した。5回目の穿刺施行時に...
事例区分:事故
事例ID:A7C487FF5255E1279
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膵管内乳頭粘液性腫瘍に対して腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術を実施した。術前に0.25%アナペインを硬膜外ルートに接...
事例区分:事故
事例ID:ABEB81D0E8DED0D78
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
8時、右腎癌に対し腹腔鏡下腎腫瘍摘出術目的にて手術室入室。8時10分頃より硬膜外麻酔開始。麻酔科医は最初、Th...
事例区分:事故
事例ID:A4023FCE438ACA4D5
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
転移性脳腫瘍に対し、開頭腫瘍摘出術施行。硬膜外ドレーン留置。翌日、ドレーン抜去を試みるが困難であり、断裂してし...