事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AFFDBFACEEF71A7D3
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
3時30分頃患者は掻痒感訴え、脳室ドレーン挿入部に触れようとする様子有り。脳室ドレーンを触らないように注意促す...
事例区分:事故
事例ID:A1F7D3C5E80D70E8B
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッド上でのリハビリや撮影のために頭側のクランプを閉じ、処置後に頭側のクランプを開放した。その後、脳槽ドレーン...
事例区分:事故
事例ID:AD516767F1F2D9464
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中枢神経細胞腫に対し、開頭腫瘍摘出術施行後、合併症として水頭症を発症し、脳室ドレナージ術を実施した。深夜帯開始...
事例区分:事故
事例ID:A84EC2003AB15FA6B
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
髄液漏予防目的にスパイナルドレナージを挿入。アクティブバルブ中圧にて管理。中圧時の指示は6時間毎のチェックで6...
事例区分:事故
事例ID:AB81497EFC05E6C07
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
検査時に放射線技師より胸水が貯留しているのを指摘された。 結果的には腹腔に留置してあったシャントチューブが抜け...
事例区分:事故
事例ID:A4E77974CE3371CDD
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性硬膜下血腫に対して、穿頭血腫除去術を施行した。翌0:00頃、担当看護師が訪室した際、ミトン及び手関節の抑制...