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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
事故
事例ID:
AEB6E619A93B5C866
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．麻酔後、看護師がバーデックス１４Fr温度センサー付きの膀胱留置カテーテルを挿入したが、１０ｃｍ程度で抵抗が...
事例区分:
事故
事例ID:
AEAF8665CD2D34948
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肝生検後に尿道留置カテーテルを研修医が留置した。その後チューブの違和感があり確認するとチューブ脇より尿漏れが見...
事例区分:
事故
事例ID:
A035BE39A438351DB
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・1時12分：同室者よりナースコール有り訪室すると患者はベッド柵を下ろし、端座位となり、末梢点滴ルートを引きち...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B6532D35E0B8141
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
アルコール依存症にて入院中の患者。入院後より不穏状態にあり膀胱留置カテーテルを挿入し、身体拘束3点（体幹、両上...
事例区分:
事故
事例ID:
ABDF61EA06D2BE090
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が検温のため訪室したところバルンカテーテルが抜かれ、先端が破損しているのを発見。患者は認知症があり、つな...
事例区分:
事故
事例ID:
ACAD431BF06706157
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
同室患者の観察目的で訪室したら、患者が室内トイレまで歩いて留置していた尿道カテーテルが引っ張られている状態を発...
事例区分:
事故
事例ID:
A9A68841124D7F803
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
（看護師）患者は心不全で入院された。22時頃、5分から10分毎に尿意の訴えがあり、安静と排尿管理のため当直医に...
事例区分:
事故
事例ID:
A025B27CD45E71581
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後で尿道カテーテル留置中，術後４日目に患者がカテーテルを引きちぎった。カテーテルは固定の針糸貫通部位で断裂し...
事例区分:
事故
事例ID:
A6E7EE850C7FF5CB7
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿閉にて、12年前にA病院にて膀胱瘻を造設。膀胱瘻にシリコンフォーリーカテーテル留置していた。(医師にて１回／...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BF38D513DC92AB9
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
15:00、バルーンカテーテルの入れ替えを予定。男性であり、主治医に依頼したが、前立腺肥大なくリスクが低いため...
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