事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
AE25CBD7B7CCB68DE
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃残引けず。15:50 胃泡音確認する。胃泡音、正中の左より聴取できる。注入前はSp02値99%、脈拍80-9...
事例区分:
事故
事例ID:
A5BBA1FC30A3171AC
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後1日目午前9時に患者診察の際に、経鼻胃管を抜去しようとすると抜去できなかった。術後腹部X-Pを再度確認する...
事例区分:
事故
事例ID:
AAED0DEF79174A3C8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17:00 前日に挿入した胃管が口腔内でとぐろを巻いた状態になっているのを発見した。 17:30 研修医が胃管...
事例区分:
事故
事例ID:
A93EC005DB4085324
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
＜患者の状況＞ 緊張が強くなると口腔内で栄養カテーテルがとぐろを巻き、歯ぎしりが見られカテーテルを噛み穴が開く...
事例区分:
事故
事例ID:
A44057696CE0500FB
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
口腔内で栄養カテーテルがとぐろを巻くと緊張が強くなり、歯ぎしりが見られカテーテルを噛み穴が開くことがあった。2...
事例区分:
事故
事例ID:
A67618325667148FD
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心不全入院中の患者が誤嚥による低酸素脳症から心停止になりコードブルーを要請した。医師が気管挿管後、NGチューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6C036A2E36190378
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前中、自己で抑制のミトンを外したり、清潔ケア時に看護師の手をつかみねじる等の行動があった。しかし、担当看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A89F04A97CA5095FD
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術目的で入院。3日後の8：14〜「咽喉食摘＋頚部郭清＋気管切開,遊離皮弁術」開始。 17：42、手術終了しX...
事例区分:
事故
事例ID:
AA2803B60424BDAA0
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経鼻胃管の定期交換予定日であった。前回挿入されているものと同様の経鼻胃管を選択し、右鼻腔から挿入、特に抵抗なく...
事例区分:
事故
事例ID:
A5C3D4DE3C7D39F82
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
頚部膿瘍にて緊急入院、切開排膿・気管切開を施行した際に胃管を挿入した。翌日頚部ＣＴ施行した。夕方より白湯100...
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