事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
事故
事例ID:
A84B85159E0E798BC
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレにて呼吸器装着中の患者がポータブルでのＸ?Ｐ撮影で放射線技師が来棟した。看護師と技師でベッドアッ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7832242A8179E69B
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位変換中、右側臥位にする最中、気切部より気管カニューレが抜けてしまった。呼吸器はベッドの左側にあった。 他ス...
事例区分:
事故
事例ID:
AABC4E14663703142
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ抜去による呼吸停止、心拍低下。
事例区分:
事故
事例ID:
A32EB7276E1801038
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術が行われた（ボーカレイド7.5挿入）。翌日（気管切開後2日目）16時15分、看護師１名がボーカレイド...
事例区分:
事故
事例ID:
AE87A787E346C3EAA
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
同科医師と気管切開術を開始することとなり、頚部を進展させてはいたが、ICP上昇の可能性を考慮し頭部はややギャッ...
事例区分:
事故
事例ID:
ADCFA5E59B7576FB3
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.気管切開術施行、術翌日8：30、気管カニューレ口から泡状痰の吹き出しがあり、吸引チューブを挿入したところ、...
事例区分:
事故
事例ID:
A89B3A94B6B3DF7A1
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開中の患者。6：30頃は開眼はしていたが、上肢を軽く動かす程度の体動であった。6：50頃ナースコールが鳴...
事例区分:
事故
事例ID:
A587A67C1F5457975
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術の当日に気管切開チューブが逸脱。新生児科が初期対応し、主科の小児外科をコールした。小児外科到着まで2...
事例区分:
事故
事例ID:
A3FDD3434EF602E19
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カニューレ交換のため挿入中のカニューレを抜去。少量の出血あり。同サイズの気管カニューレ挿入した直後顔色不良、全...
事例区分:
事故
事例ID:
ACC3E1F0FC45C0B4F
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
３：２０患児は入眠していた。担当看護師は、他の２名の看護師へ「アラームが鳴ったら対応して下さい」と依頼し休憩に...
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