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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
事故
事例ID:
A5F05C1F17E86EEB1
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はGuillain-Barre症候群で、嚥下・構音障害、呼吸筋麻痺あり。すでに気切されており、人工呼吸器は...
事例区分:
事故
事例ID:
A015CBC5A8F0737F6
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前縦隔腫瘍に対し、治療方針決定のための緊急手術（生検術）を施行した。術前よりCTで巨大縦隔腫瘍・気管支の圧迫を...
事例区分:
事故
事例ID:
A830275BB90C41CFD
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が暴れており、看護師２名で対応していた。痰貯留が著明であり吸引施行するも粘稠であり少量しかひけず。暴れるた...
事例区分:
事故
事例ID:
AD8F1159B51BF96B2
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜管
事例区分:
事故
事例ID:
A249F9F4A28C528D3
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・左下葉肺がんの患者が、手術後に誤嚥性肺炎を発症した。 ・その後、呼吸状態が悪化したため、挿管した。 ・挿管後...
事例区分:
事故
事例ID:
ACBBB7EA4927E5466
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、呼吸窮迫症候群（超低出生体重児）で、人工呼吸器管理を行っていた。 看護師2名で、腹臥位（顔は右向き）か...
事例区分:
事故
事例ID:
A4AE05692388FCAA4
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳死肝移植術後ICUへ入室となった。BILEVELモード、呼吸回数4回の設定で管理していた。清拭時、カフ圧が2...
事例区分:
事故
事例ID:
AE21D82D460D20DC6
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
転移性肺腫瘍に対し右肺上葉切除術が待機的に予定された。手術室で全身麻酔下に左用ダブルルーメンｔｕｂｅ３５Ｆｒを...
事例区分:
事故
事例ID:
AC576FDCFE771A664
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺動脈弁形成術+肺動脈再建術を施行。術後両側横隔神経麻痺があり経鼻挿管中。17：30体動活発にて固定した気管内...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F3EA38B462544D8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は胸郭形成術後にて右肺切除しており、気管の変位のためかカフ漏れがあり、カフ圧を調整して様子をみていたと、日...
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