事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
事故
事例ID:
A219CD75D2E3722CD
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.放射線科にてＣＶポート留置術を施行。留置時は、単純X-P撮影写真で上大静脈内にカテーテルがあることを確認し...
事例区分:
事故
事例ID:
A07EAFB72F94F4C11
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.10：10 X-P撮影後に車椅子で移送中。点滴チューブが長かったため巻き込みの危険性があると思い、点滴チュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B4833A078F31109
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．11:30 身体抑制衣（つなぎ服）のファスナーが壊れていたが、テープで固定していた。 ２．12:00 身体...
事例区分:
事故
事例ID:
A1977D58E02452DA8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢ルート確保が困難となりつつあり、加療に支障を来す恐れが高く、かつ誤嚥性肺炎を併発していたため、経鼻胃管から...
事例区分:
事故
事例ID:
A8420007AF7BF74D5
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
インシデント発生2日前に輸液終了し、ＣＶへパロック中であった児。母へＣＶへパロックの手技指導を実施するため、5...
事例区分:
事故
事例ID:
A856D0910EDFF34E9
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前日よりせん妄状態。辻褄の合わない発言が時々あり。傾眠傾向だが声掛けで開眼する。30〜60分毎に訪室し患者状態...
事例区分:
事故
事例ID:
A76EE0295141B71D7
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頸よりCVルート留置していた。他スタッフより、病室から叫び声がしたと聞き訪室すると、CVルートを自己抜去さ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB1947209ADE9F2FC
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
翌朝6：00に看護師が病室へいくと、患者は洗面台の前で立っていた。右内径周囲に血液汚染あり、看護師が確認すると...
事例区分:
事故
事例ID:
AD45341DF6E32BCA2
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿入から12日後、胸部X-Pで右肺野透過性低下あり。胸部CTで右胸水と右上肢より挿入されていたPICCカテーテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7DEA5D4F6FE8E8B8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
今回、右上腕よりPICC留置を行った際に、左上腕からのカテーテルが自然逸脱して冠静脈洞内に迷入していることを発...
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