事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A8723D80A056ACE67
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時に患者が自分でベッドコントローラーを使用してポジショニングを整え、バイタルサインを測定し、肺音確認後に経...
事例区分:
事故
事例ID:
AAC7805AC5476A7B5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、患者監視装置の血圧値が急速に低下した。担当麻酔科医師並びに心臓外科医師は、動脈瘤の破裂を疑い心臓マッサ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8FEDFF0A20A4B3B6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Aに装着する送信機は転入当日の午前中より、担当看護師が送信機のチャンネル番号を確認し、心電図画面の氏名入力...
事例区分:
事故
事例ID:
A0EC050D5CD573A28
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1時40分頃、患者Ａから「呼吸が苦しい」と訴えがあった。呼吸がやや粗く、脈90不整はなし、BP86/59mmH...
事例区分:
事故
事例ID:
A4BD36F47F4B189E2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター送信機装着中。日勤者にて波形画面より電池切れであることに気付き、１４：０７に電池交換を実施。モニ...
事例区分:
事故
事例ID:
ACB240E12DAB5AD65
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
陳旧性心筋梗塞、持続性心室頻拍でＩＣＤ移植後の患者。結核性胸膜炎による胸水貯留を認め、心電図モニターによる観察...
事例区分:
事故
事例ID:
A9C9976A170CB74D4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経過観察中に状態が落ち着いてきたため、有線の室内モニターから送信機タイプの心電図モニターに変更した。変更した際...
事例区分:
事故
事例ID:
AC32AA6786D2559E3
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症の患者。病棟リカバリー室で生体監視モニター管理していた。ファーストラウンドを行い、脈拍85回/分...
事例区分:
事故
事例ID:
A91B77B142425B8D6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の清拭時、生体監視モニターの送信機のスイッチをOFFにしてしまった。清拭後40分経ってから患者の波形がモニ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8CB22E350F5784BB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターに電波切れと表示されていたため主治医が病床に確認に行ったところ、患者が心肺停止状態であった。...
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