事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
AC9A04BB5BE6CBDC7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前2時42分頃、当該看護師が担当患者ラウンド中に患者の病室を訪室し、人工呼吸器の管を取り外し喀痰吸引を実施し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0AD2E2C5A30975F7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は胸部外傷のため、レスピレーターを装着していた。14時にMRIのため、患者搬送中に救急外来のレスピレーター...
事例区分:
事故
事例ID:
A16C65D02CD38C64E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素飽和度モニタのアラームが鳴動して確認したところ、酸素飽和度が91%→78%に低下していた。人工呼吸器（ニュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A96BC5DDF098E36FC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の設定は、自発呼吸を認めていたためCPAPモードでFiO2 0.35、PS 3mmHg、Peep 6...
事例区分:
事故
事例ID:
AA570E32895A8404E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間ＮＰＰＶを装着している方。夜勤者が装着しその後ポータブルトイレ介助などを同じ時間帯の勤務者が行った際にマス...
事例区分:
事故
事例ID:
A1779BE4967E48CBC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時1分、担当看護師が当該患者の部屋で他患者の排尿介助中にスタッフステーション内の生体モニターの警告アラーム音...
事例区分:
事故
事例ID:
A98B930B472722033
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日夕方挿管を実施し、人工呼吸器装着。18：30、医師が見守りの下、看護師が開放式吸引実施。回路外れのアラーム...
事例区分:
事故
事例ID:
A81717122E90F12B7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.約2ヶ月前に上行結腸癌手術後の抗がん剤化学療法の治療中に急性心筋梗塞を発症し、治療目的に他院に転院された。...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E5D356C2C008F4F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管中で人工呼吸にて管理している患者。セントラルモニターにてＳＰＯ２：１９％、心拍５０回／分台まで低下している...
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