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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AE9927B73EE9D815B
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
喉頭全摘出の麻酔導入後、挿管を試みたが、声門周囲が非常に狭く気道閉塞が起こった。そのため、緊急気管切開を行い、...
事例区分:事故
事例ID:AC00572F098E22761
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
17時5分、ナースステーションから患者を伺うと、ミトンを外し首回りを触っているところを発見。スピーチカニューレ...
事例区分:事故
事例ID:A3B9F409B972552C3
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
7:23 ナースコール有り、訪室。呼吸器アラームあり、HR40〜60波形不明瞭、SpO2値なし。胸郭の動きなく...
事例区分:事故
事例ID:A0058964572581FFC
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
くも膜下出血にて緊急入院。翌日、脳動脈瘤塞栓術施行。喉頭浮腫強く、抜管のリスク高いため、気管切開することとなっ...
事例区分:事故
事例ID:A9931DE51A8137749
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
化学物質誤飲による咽喉頭食道の化学性障害により、長期挿管、胃管管理をされていた患者。咽喉頭浮腫は依然として強く...
事例区分:事故
事例ID:A253B1D03CD11BE9B
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
挿管チューブを徐々に抜去し、気管カニューレを挿入したところ、ETCO2が上がらず、気切カニューレを抜去し、挿管...
事例区分:事故
事例ID:A7C36C1D1D99E8C45
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脊椎カリエスのため、後頭骨頚椎後方除圧固定術、骨移植術施行。ハローベスト固定のままの手術が終了し、耳鼻科より咽...
事例区分:事故
事例ID:AFF22C742C740EFA1
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
11時より、破傷風による長期間の人工呼吸器管理が必要とされるため、気管切開術を施行した。前日夜より自律神経症状...