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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AD5EE91C6870D88E2
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ラリンゲル麻酔抜管後、気道閉塞あり。経鼻より再挿管。約1時間換気し、自発呼吸安定。抜管。
事例区分:事故
事例ID:AAABF9ECAC1DA3793
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
16時過ぎに来院し待合室で嘔吐を繰り返していた。診察開始が17時30分頃となり、血圧80台、HR130、酸素飽...
事例区分:事故
事例ID:A65834BDC0EFD2FC9
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
喉頭鏡を用いた39Fr.ダブルルーメン気管チューブ挿入時に挿管困難であり右下3番の歯牙を損傷した。
事例区分:事故
事例ID:AA71F246F574D3B0A
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右転移性肺腫瘍の手術時、右気管内に過挿管あり。術側の肺の虚脱が充分に得られず、手術に難渋下上、手術中に度々低酸...
事例区分:事故
事例ID:ABC0E8BFF48971CB4
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後,安定した状態で経過,人工呼吸器離脱条件で管理。午前2時に気管吸引を施行。咳嗽反射十分に認め,喀痰量少量,...
事例区分:事故
事例ID:AC9C56C616631A49A
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
循環器内科より透視室での気管挿管の依頼があり,IABP挿入後で動静脈シース確保後ではあったが,心筋炎による低拍...
事例区分:事故
事例ID:AB8621B6C2FE1BCD2
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
消灯前訪室すると口呼吸を浅くしており、すぐにサクション施行し、SPO2・血圧測定するが測定できず。他看護師にも...
事例区分:事故
事例ID:AA9156870657A2861
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心房中隔穿刺を施行し左心房にワイヤーを挿入。ホットバルーンカテーテルワイヤー等を挿入しアブレーションを開始。 ...
事例区分:事故
事例ID:AEEF546B5743274AD
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
14:30抜管後状態安定していたが22:45呼吸早くなりむせ込みあり、吸痰困難。直後心停止のためCPR開始。2...
事例区分:事故
事例ID:A5DDA751801112092
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
呼吸不全でICU入室、換気困難が予想され気管挿管を覚醒下に実施。一旦は挿管できたが、体位変換時にずれが生じ換気...