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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A079112A30EE15D44
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
15:00 チーム看護師に出血の報告をした。チーム看護師が再度カテーテルの挿入を試みるも挿入できず。主治医に報...
事例区分:事故
事例ID:A59F668EF993238C4
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1回/月の膀胱留置カテーテル交換を看護師一人で実施した。膀胱留置カテーテル挿入し固定液6cc注入した時にカテー...
事例区分:事故
事例ID:AE232F6A05B93D5AE
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当日12時30分、血管造影検査の準備として膀胱留置カテーテル挿入するため、看護師が一人で準備し患者へ説明をして...
事例区分:事故
事例ID:A7F54A7DA263AEAA4
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
看護師2名で膀胱留置カテーテル(14Fr)を挿入した。20cmは確実に挿入したが、尿の流出がなかった。付き添い...
事例区分:事故
事例ID:AFB81ED4E4F39B8E0
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
留置中の膀胱留置カテーテルを小児科医師が抜去。 小児科医師が看護師介助のもと新しい膀胱留置カテーテルの留置を試...
事例区分:事故
事例ID:A2D8E200F65E30FA1
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
研修医は、看護師の介助のもとに患者へ膀胱留置カテーテルを留置した。残り5〜10cm程の位置で若干の抵抗があるも...
事例区分:事故
事例ID:A3A999ABD7F7E82E7
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
神経因性膀胱にて月1回の頻度で、当科外来で定期尿道バルーン交換中の患者。17日前より肺炎で神経内科入院中。定期...
事例区分:事故
事例ID:AB690766491D9CF77
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下にて口蓋腫瘍摘出術を実施した。全身麻酔導入後に看護師が指示により膀胱カテーテル留置した。カテーテル挿...
事例区分:事故
事例ID:ABCA2432514AB344B
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹腔鏡下ヘルニア根治術施行。手術時に膀胱留置カテーテルを挿入。術後尿流出少なく、下腹部の疼痛の訴えがあり、下腹...
事例区分:事故
事例ID:A0C66B136F7ED19E7
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
冠動脈インターベンション(PCI)を行う前に、病棟で新人看護師と経験者の看護師2名で膀胱留置カテーテル14Fr...