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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0B73B69BD5C90A48
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前医より中心静脈カテーテルが挿入されていた。長期挿入のため入れ替えを実施した。その際、気胸となる。胸部単純X?...
事例区分:事故
事例ID:AA6C1D90B819E5FD7
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.10:40〜11:20 造影透視下でCVポート挿入。本穿刺は第1肋骨上で1回行った。穿刺位置からすぐに逆血...
事例区分:事故
事例ID:A781BB57ECCADC48F
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.急性心筋梗塞にて救急搬送され、当日緊急カテーテル治療を行った。カテーテル治療直後より血圧低下が認められ、再...
事例区分:事故
事例ID:A8E4B28C2BCBD12AF
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
12:30 処置時の体位は、患者が呼吸困難感を理由にベッドアップを強く希望するため、完全にフラットではなく10...
事例区分:事故
事例ID:AE5EB730344A7396B
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸部のみ聴診し、呼吸音を聴取した。12:34、動脈血ガス採取、pO2 57.6と低値であり、体位の影響、チュー...
事例区分:事故
事例ID:A54FEC6D4FD0733C9
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
11時55分 右鎖骨下へCVポート造設のためエコー下にて1%キシロカイン10mLにて試験穿刺。 12時35分 ...
事例区分:事故
事例ID:A3B3D488ACF1B5B52
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右内頚静脈に留置した透析用ルートから点滴投与終了後に、透析用ルート(トリプルルーメンA側の赤ライン)のクランプ...
事例区分:事故
事例ID:AA38667EF283D33FD
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
発症49日目の17時に看護師がオムツ交換をした際には左鼠径部に異常は認めなかった。17時15分頃にHR110程...
事例区分:事故
事例ID:A9D1441F0CB3FA591
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
11時頃透視室に入室し,当初ランドマーク法で刺入するも留置できず,エコーガイド下で刺入,カテーテルを留置した。...
事例区分:事故
事例ID:A6E09C9AF56AA2E52
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右内頸静脈からトリプルルーメンの中心静脈カテーテルの挿入をエコーガイド併用で実施した。翌日9時10分呼吸苦が出...