事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A4B135BB943B5218C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
不安定狭心症があるため、ヘパリン化の上手術予定であった。目標APTT値をガイドラインに合わせ、ヘパリン量を調節...
事例区分:事故
事例ID:A1451D5147C022BD1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食を食堂で食べ終わり配薬介助をするため薬を持って行ったが、持って行った薬が別の患者のものであった。内服前に患...
事例区分:事故
事例ID:AA6B9D70016BE267D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
13年前、高血糖で当科初診、同年短期入院し、2型糖尿病、高血圧症、左頸動脈狭窄、心房細動等を認め、アマリール1...
事例区分:事故
事例ID:A980A5A38B55932B0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
集中治療室に入院中の急性脳症の患者の末梢静脈路をヘパリンロックする際に、医師がヘパフラッシュ(100単位/mL...
事例区分:事故
事例ID:A192E68DDB10E12FC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
DVT予防目的でヘパリンCa5000単位皮下注1日2回を処方するところをヘパリンNa2万単位を1日2回で処方し...
事例区分:事故
事例ID:A5B5098C43997E4F6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
不安定狭心症による虚血症状に対してPCIが行われた。終了後に帰室すると、主治医から「メイン点滴内にヘパリンを混...
事例区分:事故
事例ID:ADC9C3E461B4104EB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.前立腺生検を行う予定で、前日より泌尿器科入院した。 2.Afでイグザレルトを内服していたため、1日休薬して...
事例区分:事故
事例ID:A12709C5D9C5D9757
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.脳梗塞発症前からワーファリンは内服されていたが、他院で脳梗塞治療後はエリキュースのみの内服に切り替えられて...
事例区分:事故
事例ID:A011B351CCB397F22
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記疾患に対して外来加療中、腹部CT検査で門脈血栓症を認め、リクシアナ30mgが開始された。外来診察でHb5g...
事例区分:事故
事例ID:A3949F16AA1C9841C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:50頃、申し送りをするリーダー看護師の代わりにメンバー看護師がワーファリン1錠を配薬した。食事中の患者に...