事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A230B4BE239CE3F93
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期の血糖測定のため訪室し呼びかけるが反応がなく、流涎が見られた。BS41mg/dLと低く、低血糖時の指示の4...
事例区分:事故
事例ID:A66A1D0BC4DB99BD6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入退院を繰り返し、治療が長期化していることもあり「死にたい」という言葉が聞かれており、医師、看護師共に注意を払...
事例区分:事故
事例ID:A37D8BC0A7A49DCBE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピッド過剰投与のアクシデント。クローン病に対して回腸上行ストーマ造設後、腹腔内膿瘍に対して治療中の患者。...
事例区分:事故
事例ID:AA34882C569A4BAFA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
GI療法でのインスリン投与量の間違い 主治医は、朝の採血結果を確認し、高カリウム血症(K=6.2mEq/L)の...
事例区分:事故
事例ID:AB7CD7B5C7EA7835B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時フルカリック2号とヒューマリンR10単位の点滴更新の準備をした。ヒューマリンR10単位を準備する際、一般...
事例区分:事故
事例ID:AC97E18F582F3AE52
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aは、ノボラピット注5単位を使用中。患者Bは、アピドラ注ソロスター4単位を使用中。 看護師は、ノボラピット...
事例区分:事故
事例ID:AE7E43E8E9A2C8391
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ピオグリタゾン錠15mg×2錠が一包化指示で、他3薬剤とともに処方されていた。一包化出来ない薬剤が一包化分とは...
事例区分:事故
事例ID:AA6E6A6DFA15F2FDE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
横行結腸人工肛門造設術手術当日7時30分頃、病棟看護師は医師から指示された血糖測定を実施し、血糖値が381mg...
事例区分:事故
事例ID:A36C3B4499835EB96
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
水疱性類天疱瘡の治療目的で入院、夜間せん妄がみられていた。定時でリスパダール0.5mLを夕食後と寝る前に内服し...
事例区分:事故
事例ID:A24020832856408F5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エクアを過剰に投薬した。