事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2720DDB450061BF1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時5分ドブタミン負荷心エコー検査のため検査室に移動し,検査準備後,医師にて左前腕スーパーキャス22Gにてル...
事例区分:事故
事例ID:A8319230FE8EC1F1A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時の引継ぎの際、日勤と夜勤の担当看護師がシリンジポンプの内容を確認し「3時間後にHANPが終了する」と確認...
事例区分:事故
事例ID:A826F3C0FD90FF7BF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
プログラフ1.6mg+5%ブドウ糖500mLで投与していた。翌朝、安定していた血中濃度が極端に低下した。前日の...
事例区分:事故
事例ID:A1F42785825252828
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院中であり、状態悪化に伴いノルアドレナリンやドブトレックスなどの薬剤投与を行っていた。投与開始から末...
事例区分:事故
事例ID:A49C378502AD88650
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は看護師へ「キシロカイン持ってきて、ナートの固定をするから」と口頭で指示を出す。(医師は局麻用のキシロカイ...
事例区分:事故
事例ID:A5CCBDBE79C9EBDC2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術以前に投与していたコアテックの組成は1mL/hr:0.05γであった。手術時,麻酔科医はミルリーラもコアテ...
事例区分:事故
事例ID:AB2739E44ED44230E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOB・NADを中心静脈ルートより投与中、血圧低下を認め、鎮静剤減量するが不変のところ担当医にルート逆血を指摘...
事例区分:事故
事例ID:A8A549D8E3A492291
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は継続してジルチアゼム塩酸塩錠30mg 2錠分2、朝夕 食後で内服していた。その後、脈拍低下、徐脈、低血圧...
事例区分:事故
事例ID:A061AC4CB9F423F8D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.左足背部に24G留置針でルート確保し、カコージンD注0.1%200mgをシリンジポンプで開始した(10mL...
事例区分:事故
事例ID:A622DD39B367360D3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来搬送後、血管確保を行い、ソルコーテフ及びネオフィリンを投与した。関わっていたのは当直レジデント医師Aと...