事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A3578F1CC4468DC5A
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.救命センターから当該病棟に転棟時の転倒・転落アセスメントでは高リスク患者であった。 2.ポータブルトイレ...
事例区分:事故
事例ID:ADBEC7CE7DE0622E8
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心房細動に対するカテーテルアブレーションを施行。型どおり右内頚静脈および右大腿静脈・右大腿動脈にシースを挿入し...
事例区分:事故
事例ID:AD10327995AD35871
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者には慢性心不全があり、気管支肺炎および気管支喘息加療目的で入院となって、酸素2L/minが投与されていた。...
事例区分:事故
事例ID:A850F73CAD3DF214D
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
胆管癌術後で嚥下障害のある患者に小腸瘻を造設。術後6日目に正中創からの栄養剤の漏出、7日目に淡血性の排液も認め...
事例区分:事故
事例ID:AA8B5F2C6B2C13D68
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
患者からのナースコールで看護師が訪室すると、ベッドサイドで口内より大量に出血していてうずくまっている患者を発見...
事例区分:事故
事例ID:A1D279A0B38D4D70B
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
術後1日目 4:00の体位交換時は意識も清明であったが、6:00の体位変換時には看護師の声掛けに反応がなく、意...
事例区分:事故
事例ID:AF5FD928C44D8F662
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間不穏となったため、医師の指示に従い、生食50mL+セレネースmggを投与した。投与後患者が落ち着き、ベッド...
事例区分:事故
事例ID:A219CD75D2E3722CD
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.放射線科にてCVポート留置術を施行。留置時は、単純X-P撮影写真で上大静脈内にカテーテルがあることを確認し...
事例区分:事故
事例ID:A2A8D63A1AB7A7EE2
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
頚髄損傷の患者に対し、損傷神経の知覚領域の疼痛軽減目的に、加温したタオルを用いた温罨法を行い、浅達性2度の熱傷...
事例区分:事故
事例ID:A32EB7276E1801038
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術が行われた(ボーカレイド7.5挿入)。翌日(気管切開後2日目)16時15分、看護師1名がボーカレイド...