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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A3313E2AFBC589F24
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
放射線治療を行う場合、治療計画装置にて放射線科医師の作成した治療プランを診療放射線技師がチェックし、治療装置に...
事例区分:事故
事例ID:A4B745DC83ED8A42E
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
放射線治療部位は(1)「原発巣と咽頭後リンパ節を含めた上頸部」と(2)「リンパ節郭清を行った患側の右頸部」の2...
事例区分:事故
事例ID:A55BA202CC371E198
報告年:2017
事例の概要:輸血
事例の内容
9時頃吐血あり。ショックバイタルとなったため、緊急血管造影施行の方針となったが、治療室使用中であったため、緊急...
事例区分:事故
事例ID:A67CB6A9227AA8E6E
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腔内照射用アプリケータ(直腸圧排板)挿入時に膣壁を損傷。婦人科に止血処置を依頼、経過観察のため1泊入院となった...
事例区分:事故
事例ID:A946F4CD02F4BFDEA
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は3部位の治療を行っており、「胸骨には電子線で前方一門照射」、「第9胸椎にはX線で後方一門照射」、「第2腰...
事例区分:事故
事例ID:AA4FE1BA391F2ED9F
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
医師からの治療指示を治療装置に入力した。夕方、他の技師が入力のダブルチェックを行った。この時に、線量の違和感を...
事例区分:事故
事例ID:AA7BC0ED5ECE5BDAB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸部〜骨盤造影CTのためオイパロミン300を使用。14:20分頃検査終了し、抜針時全身の痛み・気分不良自覚され...
事例区分:事故
事例ID:ABF05EB831A36687F
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
予定した投与線量よりも強い線量が照射されていた。