事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A046DC8506C0C3FD8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
事故発生時の透析患者は5名。看護師2名、ME1名で対応していた。当該患者は当院血液浄化センターでの8回目の透析...
事例区分:
事故
事例ID:
A16BA4CED0282AB12
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は、混合型脳性まひ症候群・気道軟化症・洞不全症候群等があり、気管カニューレを挿入していた。在宅で管理してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A25E5DAD5A6D24408
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9：30車椅子で透析室へ入室。意識レベル清明。タイムアウト途中で透析膜がＦＤＸ100から、ＦＤＸ120へ変更に...
事例区分:
事故
事例ID:
A260C81C9B5335BC3
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
左肩腱板断裂手術後、もともと易肩脱臼のため患肢を三角巾、バストバンドにて固定をしっかりするよう指示あり。シャン...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D1961DE06DFF57D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識障害に対する単純血漿交換施行時に、患者血漿が分離・廃液されていないことに気づかないまま治療が継続された結果...
事例区分:
事故
事例ID:
A49C378502AD88650
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は看護師へ「キシロカイン持ってきて、ナートの固定をするから」と口頭で指示を出す。（医師は局麻用のキシロカイ...
事例区分:
事故
事例ID:
A53B1C99794C900DB
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
絶食・抗生剤による保存的治療を行ったが改善が期待できないと判断し，PTGBA施行した。その際，21G針にて穿刺...
事例区分:
事故
事例ID:
A6C6A76FBEA4A48EE
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
朝10時に患者が透析室に入室した。体重計の０点を２名の臨床工学技士で確認後、患者移動・チェックシートを用いて体...
事例区分:
事故
事例ID:
A9DDA161D4B7CCD5F
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
9時30分頃に透析のため、エコー下で動脈に穿刺した。返血は表在化した伴走静脈に穿刺を施行した。１０時頃疼痛の訴...
事例区分:
事故
事例ID:
AA43BA25405DEB236
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右大腿静脈に透析用カニューレ針外套（クランプキャス、外径1.7mm×長さ52mm)を留置し4時間透析を行った。...
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