事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
事故
事例ID:
A06AFBEFBC6ADB7A9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳低温療法の適応となり、低体温療法の準備を進め、メディクールを立ち上げるが、起動せず、アラームが鳴り続けた。手...
事例区分:
事故
事例ID:
A06FDC652EFD27C9F
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
出生時より下肢が動かず、クロスされている状態であったが、術後より下肢がまっすぐに伸展されていた。手術翌日のX-...
事例区分:
事故
事例ID:
A07331DD484606266
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
分娩が急に進行し、15：28に経膣分娩で出生した極低出生体重児。NICU入院し、末梢1本とPIカテーテルを確保...
事例区分:
事故
事例ID:
A09CDE89ACE35B0A2
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児が啼泣してSPO2８０％となり、モニターアラームが鳴っていたので訪室したところ、患児はベッド上で１８０度回...
事例区分:
事故
事例ID:
A1995AFB963FD2696
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
骨折の原因は不明。シーネ固定を実施した。
事例区分:
事故
事例ID:
A1A3451940200B650
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレを自己抜去した他児のおむつを交換していると、児の「ふげっ」という声が聞こえた。近くに居た医師が児...
事例区分:
事故
事例ID:
A222AEAA814DA800F
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
生後４ヵ月１０日、体重３２４０ｇ、カフ有りの気管チューブを挿入し、人工呼吸管理している児。人工呼吸器の回路内に...
事例区分:
事故
事例ID:
A38BAB3E92A3B6B02
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児の沐浴後、看護師２名にて気切帯とＹガーゼを交換していたところ、気切帯のマジックテープを外す際にマジックテー...
事例区分:
事故
事例ID:
A3CAD5DDC1E7520EB
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
腹部精査のために腹部X線をNICU病棟にて正面、側面にて撮影。体位変換などでの児の啼泣あり。検査完了後SpO2...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E089F23C4706EEA
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入中の患児の気管切開部のガーゼと気切帯の交換時に気管カニューレを事故抜去した。
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