事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A84EC2003AB15FA6B
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
髄液漏予防目的にスパイナルドレナージを挿入。アクティブバルブ中圧にて管理。中圧時の指示は6時間毎のチェックで6...
事例区分:事故
事例ID:A976784A3BC8F0EFF
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
5日前の9時、モニターセンサー貼り換えの際に、左第2趾の第2・第3関節に軽度の腫脹と暗紫色を呈し、足底にも1c...
事例区分:事故
事例ID:A8128AE6311E858A9
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
生検術翌日に痙攣を疑うエピソードがあり、抗痙攣薬開始。頭部CTで脳腫脹の急速な悪化を認め、瞳孔散大、呼吸抑制あ...
事例区分:事故
事例ID:AE7E43E8E9A2C8391
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ピオグリタゾン錠15mg×2錠が一包化指示で、他3薬剤とともに処方されていた。一包化出来ない薬剤が一包化分とは...
事例区分:事故
事例ID:ACD9797929CE3D2CC
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.11:30入浴後、右鎖骨下の発赤と軽度腫脹あり。疼痛訴えなく自分で右手も挙上され更衣されており経過観察を行...
事例区分:事故
事例ID:A7BD5AB58D80B1D77
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.当該患者は毎朝、ほぼ定時(朝食後、6:50頃)に用便のため車椅子(本人用、電動式)からトイレ便座への移乗介...
事例区分:事故
事例ID:A6F3FF436FED490CA
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
食道癌の患者に対する内視鏡的治療によって、食道に穿孔が生じた。 穿孔した部分は、病変部の切除後に、クリッピング...
事例区分:事故
事例ID:AF1EE28436ED2DA46
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
予期せぬ胎児機能不全が発生し緊急帝王切開術を行ったが、胎児に障害が発生した。 帝王切開施行を決断してから30分...
事例区分:事故
事例ID:AE1A4BBBBC9F7DDDC
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
9時30分より単独散歩に出られる。10時他病棟スタッフとともに帰棟。顔面より出血あり衣類も血液汚染ある。「病院...
事例区分:事故
事例ID:A2CB5D263506161F5
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
22時30分頃、夜間トイレに行き自室へ戻る際に左足がつまずき、尻餅をつきそのまま後頭部を床にうち転倒する。当直...