事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
165件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/17
事例区分:
事故
事例ID:
A3CC79A43005EE4EB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児無呼吸に対する薬剤の投与量を1/4量に減量するつもりが、前日と同量をオーダーしてしまい、本来投与すべき量...
事例区分:
事故
事例ID:
AC6318C92C24C225C
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.膵炎の治療精査のため入院中の患者。 2.入院時、看護師が、小麦・乳製品のアレルギーがあることを聴取し、デ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E27A8ED2FCC02E0
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ピシバニールによるアナフィラキシーショックを発症した事例。患者は，がま腫に対するピシバニール注入療法目的に入院...
事例区分:
事故
事例ID:
ABC0E8BFF48971CB4
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後，安定した状態で経過，人工呼吸器離脱条件で管理。午前２時に気管吸引を施行。咳嗽反射十分に認め，喀痰量少量，...
事例区分:
事故
事例ID:
A3CAD5DDC1E7520EB
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
腹部精査のために腹部X線をNICU病棟にて正面、側面にて撮影。体位変換などでの児の啼泣あり。検査完了後SpO2...
事例区分:
事故
事例ID:
A9BDCE5CF3B994D9C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師は当直医に鎮痛の指示を電話で問い合わせ、「アセリオ注300mg（＝30mL、通常用量の約10倍）を1...
事例区分:
事故
事例ID:
ACC3E1F0FC45C0B4F
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
３：２０患児は入眠していた。担当看護師は、他の２名の看護師へ「アラームが鳴ったら対応して下さい」と依頼し休憩に...
事例区分:
事故
事例ID:
A2856581EE0308AF7
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
0:00頃に休憩のため休憩室へ。0:30頃、主治医師来棟した際に児の呼吸停止・心停止発見され、0:34コードブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A09CDE89ACE35B0A2
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児が啼泣してSPO2８０％となり、モニターアラームが鳴っていたので訪室したところ、患児はベッド上で１８０度回...
事例区分:
事故
事例ID:
A25FE19E2D4829E32
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
看護師2名で1名はバックバルブマスク介助、1名が体を支えて介助していた。浴槽内で排便がみられた為、慌てて洗い場...
▲
page
top