事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
事故
事例ID:
A010ADC044202392A
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
個人情報を含む書類の確認を怠り，本来は用紙を切り離して職員A，職員B，職員Cの３人にそれぞれ送付すべきところを...
事例区分:
事故
事例ID:
A01835805F9F486CE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡洗浄消毒器の消毒薬の吐出し口が破損していた。そのため破損部位より洗浄液が入り込み、消毒薬の濃度が低下した...
事例区分:
事故
事例ID:
A090E24D69506E2E7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
通常，硝子体手術で眼内にガスを注入する場合SF6を使用する。朝の準備の段階で，SF6ガスボンベが空になっていた...
事例区分:
事故
事例ID:
A095FE83400F236CA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ｘが入院し、持参した薬剤を病棟薬剤師へ預けた。病棟薬剤師は持参薬確認後看護師へ返却した。看護師は、患者Ｘの...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BA253AF3D550113
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテル交換時、バルーンの水を抜くことができず、カテーテル抜去困難となる。ガイドワイヤーを使用して、バルーン...
事例区分:
事故
事例ID:
A12828FBF6B8E3C05
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベを交換する際に、開封した直後に酸素を流すが出てこず、ボンベ内が空であった。他の酸素ボンベを使用したた...
事例区分:
事故
事例ID:
A135F6AD43819750C
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
同じゾーンで生活している患者より、２人が同じ部屋から出てきたと看護師に報告が入る。患者２名に確認するが「部屋の...
事例区分:
事故
事例ID:
A2639D2AED32CE05F
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
陣痛発来したため入院となった。分娩待機室で経過を観察、分娩進行は緩徐であった。また恥骨痛や腰痛がかなり強く、尖...
事例区分:
事故
事例ID:
A29EE49A4827FEF4D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13：00、患者Ｘに吸入指示があったが、学校の授業が始まってしまい実施することができなかった。準備もしていなか...
事例区分:
事故
事例ID:
A3119C265268EEC21
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前月の中旬以降に病理医より、一部の免疫染色において染色不具合の可能性があると指摘され、その原因について標本作製...
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