事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
419件
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事例区分:
事故
事例ID:
A31E742343E92233A
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
第4肋間は前回手術時の開胸創で癒着を認めたため、CTにて癒着のない第3肋間より胸腔ドレーンを挿入した。その際に...
事例区分:
事故
事例ID:
A850F73CAD3DF214D
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
胆管癌術後で嚥下障害のある患者に小腸瘻を造設。術後6日目に正中創からの栄養剤の漏出、7日目に淡血性の排液も認め...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D279A0B38D4D70B
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
術後1日目 4:00の体位交換時は意識も清明であったが、6：00の体位変換時には看護師の声掛けに反応がなく、意...
事例区分:
事故
事例ID:
A67209AF895E69935
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ストーマ閉鎖手術中に腹腔内膿瘍が判明し、膿瘍の原因としては、ネラトンカテーテル（以下、ネラトン）再留置の際に腸...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C97C28D8A5AC6DA
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
門脈腫瘍栓を伴う肝細胞癌再発に対する根治切除を行った。術後、門脈血栓と閉塞性黄疸を認め、画像検査（腹部エコー、...
事例区分:
事故
事例ID:
A77D560E70DB9897F
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
鏡視下直腸固定術、後壁膣形成術施行。術後4日目より、術後せん妄症状出現し、術後5日目よりセレネース持続投与、リ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB514397E871F1CD5
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
全身麻酔下に腹壁瘢痕ヘルニア修復術、胆嚢摘出術を実施。腹腔内は高度な癒着を認めた。それらを剥離したのちに胆嚢周...
事例区分:
事故
事例ID:
AC4D27670BA019515
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
・通常の胃癌手術の際、閉腹直前に腹腔内に留置した癒着防止剤（セプラフィルム）を包んでいた紙を腹腔内に残存してし...
事例区分:
事故
事例ID:
AEB6E619A93B5C866
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．麻酔後、看護師がバーデックス１４Fr温度センサー付きの膀胱留置カテーテルを挿入したが、１０ｃｍ程度で抵抗が...
事例区分:
事故
事例ID:
ABB52DF7B3CE9BBAC
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
22：00、同室患者のおむつ交換をしていると、2ベッドの当該患者より「すみません」と声が聞こえたため、ベッドサ...
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