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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1D279A0B38D4D70B
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
術後1日目 4:00の体位交換時は意識も清明であったが、6:00の体位変換時には看護師の声掛けに反応がなく、意...
事例区分:事故
事例ID:AD5EE91C6870D88E2
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ラリンゲル麻酔抜管後、気道閉塞あり。経鼻より再挿管。約1時間換気し、自発呼吸安定。抜管。
事例区分:事故
事例ID:AB81888DFA3F394BE
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
変形性脊椎症に対して脳神経外科医により、全身麻酔下にC4、C6の椎弓切除術、C7部分切除術が施行。手術時は、左...
事例区分:事故
事例ID:AE843B1B02609C285
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
プリンペランを投与しようと準備したつもりであったが、誤ってラシックスを準備していた。麻酔科後期研修医と声出しダ...
事例区分:事故
事例ID:A93095004F6B85224
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
鼠径ヘルニア嵌頓に対する手術のため、全身麻酔を行った。ミダゾラム0.3mg/kg、アトロピン0.05mg、ロク...
事例区分:事故
事例ID:AC52F555C77A02724
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸器外科の肺癌の手術のため、麻酔導入前に胸椎レベル7/8で硬膜外カテーテルを挿入。麻酔導入し手術開始。胸腔鏡...
事例区分:事故
事例ID:AE9927B73EE9D815B
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
喉頭全摘出の麻酔導入後、挿管を試みたが、声門周囲が非常に狭く気道閉塞が起こった。そのため、緊急気管切開を行い、...
事例区分:事故
事例ID:A35DF7BB1EBA97823
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
慢性扁桃炎で口蓋扁桃手術予定の患者。PCIの既往あり。PCI後は胸痛発作なし。 15:46、手術室入室。 15...
事例区分:事故
事例ID:A68CF27DF12DBB150
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下に胸腔鏡下左上葉切除術予定の患者。通常通りモニタ装着後、麻酔導入を行った。麻酔導入中、McGRATH...
事例区分:事故
事例ID:ACD54C5D1E467801F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時50分頃全身麻酔導入開始。鎮痛薬としてレミフェンタニル投与開始した。12時2分頃挿管した。この時、脈拍、...