事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01835805F9F486CE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡洗浄消毒器の消毒薬の吐出し口が破損していた。そのため破損部位より洗浄液が入り込み、消毒薬の濃度が低下した...
事例区分:
事故
事例ID:
A0AD2E2C5A30975F7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は胸部外傷のため、レスピレーターを装着していた。14時にMRIのため、患者搬送中に救急外来のレスピレーター...
事例区分:
事故
事例ID:
A81717122E90F12B7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.約2ヶ月前に上行結腸癌手術後の抗がん剤化学療法の治療中に急性心筋梗塞を発症し、治療目的に他院に転院された。...
事例区分:
事故
事例ID:
A8CB22E350F5784BB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターに電波切れと表示されていたため主治医が病床に確認に行ったところ、患者が心肺停止状態であった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A9DEFADB0CE534CC7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が車いすでトイレに移動する際、重症監視モニターを外した。その際、ナースステーションにあるセントラルモニター...
事例区分:
事故
事例ID:
AA570E32895A8404E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間ＮＰＰＶを装着している方。夜勤者が装着しその後ポータブルトイレ介助などを同じ時間帯の勤務者が行った際にマス...
事例区分:
事故
事例ID:
AC32AA6786D2559E3
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症の患者。病棟リカバリー室で生体監視モニター管理していた。ファーストラウンドを行い、脈拍85回/分...
事例区分:
事故
事例ID:
AC9A04BB5BE6CBDC7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前2時42分頃、当該看護師が担当患者ラウンド中に患者の病室を訪室し、人工呼吸器の管を取り外し喀痰吸引を実施し...
事例区分:
事故
事例ID:
AD2A8419994F04061
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終わり、医師が閉創中、器械出し看護師が使用済の内視鏡カメラを器械台で保管しようとして、光源コードをはずし...
事例区分:
事故
事例ID:
AE7CC2C0E730034FF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識障害にて救急搬送。ＣＴ上両側脳内出血あり神経内視鏡的血腫摘出術施行。手術は問題なく終了した。術後４日目に瞳...
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