事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01835805F9F486CE
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡洗浄消毒器の消毒薬の吐出し口が破損していた。そのため破損部位より洗浄液が入り込み、消毒薬の濃度が低下した...
事例区分:事故
事例ID:A05C90097E86966A7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急で外減圧開頭術を行い脳室ドレナージを施行。手術室から退室し病棟帰室。脳室ドレナージを架台に取り付ける際に患...
事例区分:事故
事例ID:A0DA57EC4E71AC870
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
貯血の際に穿刺針が皮膚を貫通せず、確認するとハッピーキャスクランプキャスPの「ペインレスニードルタイプ」であり...
事例区分:事故
事例ID:A10AADCC9B4B5393A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前3時の時点では異常なかったが、午前4時に訪室時、CPMが床に落下しており左下肢に腫脹と新鮮出血を認めた。固...
事例区分:事故
事例ID:A11E345ADD5D67F5D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師は電気メスホルダーを頭側のドレープに付けた。医師は電気メス不使用時に電気メスホルダーを使用しておらず、器...
事例区分:事故
事例ID:A3D4C96801CF8FCA9
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
センチネルリンパ節生検時医師が筋鈎をかけなおした時、患者の左腋窩の表皮に熱傷(1cm×1cm)を発見した。
事例区分:事故
事例ID:A5FCE61379B5932F7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
乳腺外科と形成外科の合同手術であった。乳腺外科で腋窩郭清術のときに使用している機器であったが、皮下トンネルを作...
事例区分:事故
事例ID:A642CC6CAC1B84CB8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食道癌手術を施行、右胸腔ドレーンを挿入し、メラ アクアコンフォートを接続(その際は破損・異常なし)。21時頃、...
事例区分:事故
事例ID:A6740BE47070C8112
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時頃、手術室○号室にて局所麻酔下の白内障手術(眼内レンズ挿入)が行われていた。眼科執刀医が指示した眼内レン...
事例区分:事故
事例ID:A716CF1FD8A253E83
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時、緊急入院。23時50分、ERBDのため放射線科へ出棟する。プロポフォール使用し開始する。内視鏡挿入する...