事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01835805F9F486CE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡洗浄消毒器の消毒薬の吐出し口が破損していた。そのため破損部位より洗浄液が入り込み、消毒薬の濃度が低下した...
事例区分:
事故
事例ID:
A06AFBEFBC6ADB7A9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳低温療法の適応となり、低体温療法の準備を進め、メディクールを立ち上げるが、起動せず、アラームが鳴り続けた。手...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DA57EC4E71AC870
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
貯血の際に穿刺針が皮膚を貫通せず、確認するとハッピーキャスクランプキャスＰの「ペインレスニードルタイプ」であり...
事例区分:
事故
事例ID:
A0EC050D5CD573A28
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1時40分頃、患者Ａから「呼吸が苦しい」と訴えがあった。呼吸がやや粗く、脈90不整はなし、BP86/59mmH...
事例区分:
事故
事例ID:
A10AADCC9B4B5393A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前3時の時点では異常なかったが、午前4時に訪室時、CPMが床に落下しており左下肢に腫脹と新鮮出血を認めた。固...
事例区分:
事故
事例ID:
A12828FBF6B8E3C05
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベを交換する際に、開封した直後に酸素を流すが出てこず、ボンベ内が空であった。他の酸素ボンベを使用したた...
事例区分:
事故
事例ID:
A16C65D02CD38C64E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素飽和度モニタのアラームが鳴動して確認したところ、酸素飽和度が91%→78%に低下していた。人工呼吸器（ニュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DEC86CCDB7F3A0B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器外科の手術終了後、清掃委託業者が手術室の清掃の際に、吸引器の中にある紙パックの廃棄物をとりだした。メスが...
事例区分:
事故
事例ID:
A20888DEF31F3DEA2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重積発作の治療にて麻酔器を使用して対応していたところ、ソーダライムの交換は行っていたが3日連続使用した3日目に...
事例区分:
事故
事例ID:
A25D6F8E12C61C488
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.4：00 酸素流量の蒸留水が減っていたため、加水。 2.5：25 バイタル測定施行時、JCS:クリア、受...
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