事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A283CBC8068183071
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
後頭骨プレート、軸椎用スクリュー、ロッドを使用予定であった。手術開始前にプレート設置用のコンテナが届いており、...
事例区分:
事故
事例ID:
A3CC2C010305774D5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カフアシスト実施中、気管カニューレより鮮血吸引。直ちにカフアシストを中止し。すぐに止血したが、翌日も出血が見ら...
事例区分:
事故
事例ID:
A526FD9CE258D0B15
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭蓋内腫瘍摘出術を行い、腫瘍摘出後、硬膜閉鎖、開頭部の頭蓋骨、皮弁を戻し縫合して手術を終了した。麻酔覚醒前に頭...
事例区分:
事故
事例ID:
A8723D80A056ACE67
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時に患者が自分でベッドコントローラーを使用してポジショニングを整え、バイタルサインを測定し、肺音確認後に経...
事例区分:
事故
事例ID:
A91B77B142425B8D6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の清拭時、生体監視モニターの送信機のスイッチをOFFにしてしまった。清拭後40分経ってから患者の波形がモニ...
事例区分:
事故
事例ID:
A98B930B472722033
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日夕方挿管を実施し、人工呼吸器装着。18：30、医師が見守りの下、看護師が開放式吸引実施。回路外れのアラーム...
事例区分:
事故
事例ID:
AD2A8419994F04061
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終わり、医師が閉創中、器械出し看護師が使用済の内視鏡カメラを器械台で保管しようとして、光源コードをはずし...
事例区分:
事故
事例ID:
AD91107C430715BF2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下に内視鏡補助下手術を施行後，リネンをはがすと左頸部に12×8mmの水疱が出来ているのを発見した。リネ...
事例区分:
事故
事例ID:
AECC468F41BC68895
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・持続的血液浄化装置（CRRT装置）の異常アラーム対応中に、CRRTからの精密持続静注中の抗凝固剤ナファモスタ...
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