事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A4E5D356C2C008F4F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管中で人工呼吸にて管理している患者。セントラルモニターにてSPO2:19%、心拍50回/分台まで低下している...
事例区分:事故
事例ID:A568C76CB959DFA9A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯受け持ちNsが、朝のラウンド時に左足背から足底にかけて、SPO2モニタ様の熱傷痕を発見する。発見時は右足...
事例区分:事故
事例ID:A59E0D232AE079C36
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症皮膚軟部組織感染症でEICUへ入院。7日目に一般病棟へ転棟。夕方、モニター上SpO2 90%と低値であった...
事例区分:事故
事例ID:A68209A0B6E6A0BFF
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了時に発生した経静脈的ペーシング不全
事例区分:事故
事例ID:A716CF1FD8A253E83
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時、緊急入院。23時50分、ERBDのため放射線科へ出棟する。プロポフォール使用し開始する。内視鏡挿入する...
事例区分:事故
事例ID:A81717122E90F12B7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.約2ヶ月前に上行結腸癌手術後の抗がん剤化学療法の治療中に急性心筋梗塞を発症し、治療目的に他院に転院された。...
事例区分:事故
事例ID:A8723D80A056ACE67
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時に患者が自分でベッドコントローラーを使用してポジショニングを整え、バイタルサインを測定し、肺音確認後に経...
事例区分:事故
事例ID:A8CB22E350F5784BB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セントラルモニターに電波切れと表示されていたため主治医が病床に確認に行ったところ、患者が心肺停止状態であった。...
事例区分:事故
事例ID:A8FEDFF0A20A4B3B6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aに装着する送信機は転入当日の午前中より、担当看護師が送信機のチャンネル番号を確認し、心電図画面の氏名入力...
事例区分:事故
事例ID:A91B77B142425B8D6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の清拭時、生体監視モニターの送信機のスイッチをOFFにしてしまった。清拭後40分経ってから患者の波形がモニ...