事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02B24024098E79A8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
舌咬傷で入院中の幼児。舌保護のため上下にシーネ固定中。シーネ固定の絹糸を頬に優肌絆で固定している。日勤帯で下顎...
事例区分:事故
事例ID:A05C90097E86966A7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急で外減圧開頭術を行い脳室ドレナージを施行。手術室から退室し病棟帰室。脳室ドレナージを架台に取り付ける際に患...
事例区分:事故
事例ID:A0DA57EC4E71AC870
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
貯血の際に穿刺針が皮膚を貫通せず、確認するとハッピーキャスクランプキャスPの「ペインレスニードルタイプ」であり...
事例区分:事故
事例ID:A20888DEF31F3DEA2
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重積発作の治療にて麻酔器を使用して対応していたところ、ソーダライムの交換は行っていたが3日連続使用した3日目に...
事例区分:事故
事例ID:A25D6F8E12C61C488
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.4:00 酸素流量の蒸留水が減っていたため、加水。 2.5:25 バイタル測定施行時、JCS:クリア、受...
事例区分:事故
事例ID:A3D4C96801CF8FCA9
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
センチネルリンパ節生検時医師が筋鈎をかけなおした時、患者の左腋窩の表皮に熱傷(1cm×1cm)を発見した。
事例区分:事故
事例ID:A4BD36F47F4B189E2
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター送信機装着中。日勤者にて波形画面より電池切れであることに気付き、14:07に電池交換を実施。モニ...
事例区分:事故
事例ID:A716CF1FD8A253E83
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時、緊急入院。23時50分、ERBDのため放射線科へ出棟する。プロポフォール使用し開始する。内視鏡挿入する...
事例区分:事故
事例ID:AA570E32895A8404E
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜間NPPVを装着している方。夜勤者が装着しその後ポータブルトイレ介助などを同じ時間帯の勤務者が行った際にマス...
事例区分:事故
事例ID:AB3049CD1F141EE29
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔下にて左下6歯根嚢胞摘出術、左下6抜歯術を施行中、左下6歯冠歯根分割を行うために3倍速コントラアングル...