事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01835805F9F486CE
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡洗浄消毒器の消毒薬の吐出し口が破損していた。そのため破損部位より洗浄液が入り込み、消毒薬の濃度が低下した...
事例区分:事故
事例ID:A0DA57EC4E71AC870
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
貯血の際に穿刺針が皮膚を貫通せず、確認するとハッピーキャスクランプキャスPの「ペインレスニードルタイプ」であり...
事例区分:事故
事例ID:A1DEC86CCDB7F3A0B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器外科の手術終了後、清掃委託業者が手術室の清掃の際に、吸引器の中にある紙パックの廃棄物をとりだした。メスが...
事例区分:事故
事例ID:A20888DEF31F3DEA2
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重積発作の治療にて麻酔器を使用して対応していたところ、ソーダライムの交換は行っていたが3日連続使用した3日目に...
事例区分:事故
事例ID:A25D6F8E12C61C488
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.4:00 酸素流量の蒸留水が減っていたため、加水。 2.5:25 バイタル測定施行時、JCS:クリア、受...
事例区分:事故
事例ID:A29E48F274AA29147
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に電気メスを使用したあとに、手元に置いた。手元に置いた後、付属のボックスに収納しなかったため、メス部分が...
事例区分:事故
事例ID:A4E5D356C2C008F4F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管中で人工呼吸にて管理している患者。セントラルモニターにてSPO2:19%、心拍50回/分台まで低下している...
事例区分:事故
事例ID:A568C76CB959DFA9A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯受け持ちNsが、朝のラウンド時に左足背から足底にかけて、SPO2モニタ様の熱傷痕を発見する。発見時は右足...
事例区分:事故
事例ID:A642CC6CAC1B84CB8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食道癌手術を施行、右胸腔ドレーンを挿入し、メラ アクアコンフォートを接続(その際は破損・異常なし)。21時頃、...
事例区分:事故
事例ID:A7811A0032D889A9C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.モルヒネ塩酸注を0.1mL(1mg)/hで投与中であったが、残量がなくなった為、受け持ち看護師と薬剤を準備...