事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01835805F9F486CE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡洗浄消毒器の消毒薬の吐出し口が破損していた。そのため破損部位より洗浄液が入り込み、消毒薬の濃度が低下した...
事例区分:
事故
事例ID:
A02B24024098E79A8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
舌咬傷で入院中の幼児。舌保護のため上下にシーネ固定中。シーネ固定の絹糸を頬に優肌絆で固定している。日勤帯で下顎...
事例区分:
事故
事例ID:
A09C0558702194EC1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図波形異常とモニターアラームのため、医師Ａが患者のもとへ駆けつけた。その時点で、患者の様子がおかしかったた...
事例区分:
事故
事例ID:
A0EC050D5CD573A28
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1時40分頃、患者Ａから「呼吸が苦しい」と訴えがあった。呼吸がやや粗く、脈90不整はなし、BP86/59mmH...
事例区分:
事故
事例ID:
A1779BE4967E48CBC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時1分、担当看護師が当該患者の部屋で他患者の排尿介助中にスタッフステーション内の生体モニターの警告アラーム音...
事例区分:
事故
事例ID:
A20888DEF31F3DEA2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重積発作の治療にて麻酔器を使用して対応していたところ、ソーダライムの交換は行っていたが3日連続使用した3日目に...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D1E0B2363226F9C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺離脱の際、脱血管抜去後にプロタミン投与を開始して投与予定量の３分の１まで人工心肺血液リザーバーへの吸引...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E5D356C2C008F4F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管中で人工呼吸にて管理している患者。セントラルモニターにてＳＰＯ２：１９％、心拍５０回／分台まで低下している...
事例区分:
事故
事例ID:
A526FD9CE258D0B15
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭蓋内腫瘍摘出術を行い、腫瘍摘出後、硬膜閉鎖、開頭部の頭蓋骨、皮弁を戻し縫合して手術を終了した。麻酔覚醒前に頭...
事例区分:
事故
事例ID:
A568C76CB959DFA9A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯受け持ちNsが、朝のラウンド時に左足背から足底にかけて、SPO2モニタ様の熱傷痕を発見する。発見時は右足...
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