事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
A02B24024098E79A8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
舌咬傷で入院中の幼児。舌保護のため上下にシーネ固定中。シーネ固定の絹糸を頬に優肌絆で固定している。日勤帯で下顎...
事例区分:
事故
事例ID:
A06AFBEFBC6ADB7A9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳低温療法の適応となり、低体温療法の準備を進め、メディクールを立ち上げるが、起動せず、アラームが鳴り続けた。手...
事例区分:
事故
事例ID:
A0AD2E2C5A30975F7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は胸部外傷のため、レスピレーターを装着していた。14時にMRIのため、患者搬送中に救急外来のレスピレーター...
事例区分:
事故
事例ID:
A3119C265268EEC21
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前月の中旬以降に病理医より、一部の免疫染色において染色不具合の可能性があると指摘され、その原因について標本作製...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D1961DE06DFF57D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識障害に対する単純血漿交換施行時に、患者血漿が分離・廃液されていないことに気づかないまま治療が継続された結果...
事例区分:
事故
事例ID:
A43798026E9744A0A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14:00頃，人工呼吸器回路周辺より空気漏れの音がしていた。14:35頃にNOシステムのアラームが鳴り，ボンベ...
事例区分:
事故
事例ID:
A59E0D232AE079C36
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症皮膚軟部組織感染症でEICUへ入院。７日目に一般病棟へ転棟。夕方、モニター上ＳｐＯ２ ９０％と低値であった...
事例区分:
事故
事例ID:
A5FCE61379B5932F7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳腺外科と形成外科の合同手術であった。乳腺外科で腋窩郭清術のときに使用している機器であったが、皮下トンネルを作...
事例区分:
事故
事例ID:
A86264F9D85B72482
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低体温療法（34℃）を開始して、翌日から復温（36℃）にきりかえてアークティックサン（低体温療法に特化した低体...
事例区分:
事故
事例ID:
A8C99F37CD6F8B44E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術野の止血を確認している際に医師が創部下方に一ヶ所熱傷がある事を発見した。その状況から術中に皮膚側表面から電気...
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