事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A09C0558702194EC1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図波形異常とモニターアラームのため、医師Ａが患者のもとへ駆けつけた。その時点で、患者の様子がおかしかったた...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D1E0B2363226F9C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺離脱の際、脱血管抜去後にプロタミン投与を開始して投与予定量の３分の１まで人工心肺血液リザーバーへの吸引...
事例区分:
事故
事例ID:
A5763C0F935DD489C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外循環確立後、脱血不良であったため貯血層内に陰圧をかけVAVD（陰圧吸引補助脱血）にしたところ、急激な貯血層...
事例区分:
事故
事例ID:
A80CFA405357BF717
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
冠動脈バイパス術目的で入院。1週間後、オフポンプ冠動脈バイパス術を施行した。術中に心室細動（VF)を呈したため...
事例区分:
事故
事例ID:
A98549E21223052B0
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了直後、手術室看護師から「使用したウシ心膜のラベルがなく、一度開封した心膜を使用した可能性がある」と報告...
事例区分:
事故
事例ID:
AB91F921EEADFA3E1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早朝より心臓血管外科の手術が続き、本件は3件目の手術であった。2件目の手術に使用されている一部の予備がない器械...
事例区分:
事故
事例ID:
AC2D7A68291A87A3E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁閉鎖不全に対し、待機的に大動脈弁置換術を実施した。当該患者は術前から2度の房室ブロックがあり、HR30...
事例区分:
事故
事例ID:
AD35E919235C729CD
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0時30分頃、ICU入院中の持続的血液浄化装置（以下CRRT装置）を使用している患者で抗凝固剤用シリンジポンプ...
事例区分:
事故
事例ID:
AECC468F41BC68895
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・持続的血液浄化装置（CRRT装置）の異常アラーム対応中に、CRRTからの精密持続静注中の抗凝固剤ナファモスタ...
事例区分:
事故
事例ID:
AF1AF4A272E171E50
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺装置離脱時に，患者の血圧低下を認め，人工心肺送血ポンプを駆動したが，血圧上昇が認められなかったため本体...
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