事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
事故
事例ID:
A16C65D02CD38C64E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素飽和度モニタのアラームが鳴動して確認したところ、酸素飽和度が91%→78%に低下していた。人工呼吸器（ニュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1779BE4967E48CBC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時1分、担当看護師が当該患者の部屋で他患者の排尿介助中にスタッフステーション内の生体モニターの警告アラーム音...
事例区分:
事故
事例ID:
A43798026E9744A0A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14:00頃，人工呼吸器回路周辺より空気漏れの音がしていた。14:35頃にNOシステムのアラームが鳴り，ボンベ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E5D356C2C008F4F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管中で人工呼吸にて管理している患者。セントラルモニターにてＳＰＯ２：１９％、心拍５０回／分台まで低下している...
事例区分:
事故
事例ID:
A568C76CB959DFA9A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯受け持ちNsが、朝のラウンド時に左足背から足底にかけて、SPO2モニタ様の熱傷痕を発見する。発見時は右足...
事例区分:
事故
事例ID:
AC504DF8AAD080C15
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドレーゲルによりSIMV＋PSモードで呼吸管理中の患者。呼吸器回路内に加湿が多いためレベルを変更中に突然加湿器...
事例区分:
事故
事例ID:
AE97035BD95FF7C0F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SGA性低身長に対し、1年8ヶ月前より成長ホルモン療法施行。前日の夜 家庭で成長ホルモン療法を皮下注射を施行時...
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