事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1D02D3BD7C1C899B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術を執刀医が実施した。執刀医がピッグテールカテーテルを2〜3cm挿入し...
事例区分:事故
事例ID:A309ABB934C00A0F7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13:00頃、IABP破裂し、通常通り用手的抜去を試みたが困難であり、経カテーテル的に抜去を試みるも困難で、最...
事例区分:事故
事例ID:A49761284E3456409
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニターがペーシングフェーラーにて経過しているのを発見。訪室すると、着替えをされた後であり、リブバンドも外され...
事例区分:事故
事例ID:A4D5C4EBE20A1E5A9
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
発作性心房細動に対するカテーテルアブレーションを鎮静下に実施中、心電図にてST上昇と房室ブロックを生じた。同時...
事例区分:事故
事例ID:A5DC2FC8942303872
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
薬剤抵抗性心房細動に対して,カテーテルアブレーションを施行した。帰室直後に,看護師が心電図モニターの送信機を患...
事例区分:事故
事例ID:A68209A0B6E6A0BFF
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了時に発生した経静脈的ペーシング不全
事例区分:事故
事例ID:A81492AAB4C4C26CE
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
うっ血性心不全、完全房室ブロックの診断で入院する。入院後、HR:30〜40回/分で経過していたが、入院2日後の...
事例区分:事故
事例ID:A8FEDFF0A20A4B3B6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aに装着する送信機は転入当日の午前中より、担当看護師が送信機のチャンネル番号を確認し、心電図画面の氏名入力...
事例区分:事故
事例ID:A9C9976A170CB74D4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経過観察中に状態が落ち着いてきたため、有線の室内モニターから送信機タイプの心電図モニターに変更した。変更した際...
事例区分:事故
事例ID:A9DEFADB0CE534CC7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者が車いすでトイレに移動する際、重症監視モニターを外した。その際、ナースステーションにあるセントラルモニター...