事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1DEC86CCDB7F3A0B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器外科の手術終了後、清掃委託業者が手術室の清掃の際に、吸引器の中にある紙パックの廃棄物をとりだした。メスが...
事例区分:
事故
事例ID:
A283CBC8068183071
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
後頭骨プレート、軸椎用スクリュー、ロッドを使用予定であった。手術開始前にプレート設置用のコンテナが届いており、...
事例区分:
事故
事例ID:
A29E48F274AA29147
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に電気メスを使用したあとに、手元に置いた。手元に置いた後、付属のボックスに収納しなかったため、メス部分が...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D1E0B2363226F9C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺離脱の際、脱血管抜去後にプロタミン投与を開始して投与予定量の３分の１まで人工心肺血液リザーバーへの吸引...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D4C96801CF8FCA9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センチネルリンパ節生検時医師が筋鈎をかけなおした時、患者の左腋窩の表皮に熱傷（1cm×1cm）を発見した。
事例区分:
事故
事例ID:
A3F06390C42AA4119
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左眼の白内障手術時に、超音波乳化吸引中に、眼内から泡の混じった白煙が生じた。それから数秒後に角膜の白濁を認めた...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F37421CDC48023A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.経皮的ラジオ波焼灼療法（RFA）を実施したが、抜針後、穿刺部の皮膚が約１×１cm程度の３度熱傷していた。 ...
事例区分:
事故
事例ID:
A526FD9CE258D0B15
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭蓋内腫瘍摘出術を行い、腫瘍摘出後、硬膜閉鎖、開頭部の頭蓋骨、皮弁を戻し縫合して手術を終了した。麻酔覚醒前に頭...
事例区分:
事故
事例ID:
A5763C0F935DD489C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外循環確立後、脱血不良であったため貯血層内に陰圧をかけVAVD（陰圧吸引補助脱血）にしたところ、急激な貯血層...
事例区分:
事故
事例ID:
A5FCE61379B5932F7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳腺外科と形成外科の合同手術であった。乳腺外科で腋窩郭清術のときに使用している機器であったが、皮下トンネルを作...
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