事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02B24024098E79A8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
舌咬傷で入院中の幼児。舌保護のため上下にシーネ固定中。シーネ固定の絹糸を頬に優肌絆で固定している。日勤帯で下顎...
事例区分:事故
事例ID:A05C90097E86966A7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急で外減圧開頭術を行い脳室ドレナージを施行。手術室から退室し病棟帰室。脳室ドレナージを架台に取り付ける際に患...
事例区分:事故
事例ID:A09C0558702194EC1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図波形異常とモニターアラームのため、医師Aが患者のもとへ駆けつけた。その時点で、患者の様子がおかしかったた...
事例区分:事故
事例ID:A0EC050D5CD573A28
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1時40分頃、患者Aから「呼吸が苦しい」と訴えがあった。呼吸がやや粗く、脈90不整はなし、BP86/59mmH...
事例区分:事故
事例ID:A10AADCC9B4B5393A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前3時の時点では異常なかったが、午前4時に訪室時、CPMが床に落下しており左下肢に腫脹と新鮮出血を認めた。固...
事例区分:事故
事例ID:A16C65D02CD38C64E
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素飽和度モニタのアラームが鳴動して確認したところ、酸素飽和度が91%→78%に低下していた。人工呼吸器(ニュ...
事例区分:事故
事例ID:A1779BE4967E48CBC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時1分、担当看護師が当該患者の部屋で他患者の排尿介助中にスタッフステーション内の生体モニターの警告アラーム音...
事例区分:事故
事例ID:A1DAAC4FE1A585EFF
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚部痛出現し救急車で当院へ搬送。CTで第2頚椎に骨折認め、膀胱癌の第2頚椎転移によるものと考えられ当科入院とな...
事例区分:事故
事例ID:A25D6F8E12C61C488
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.4:00 酸素流量の蒸留水が減っていたため、加水。 2.5:25 バイタル測定施行時、JCS:クリア、受...
事例区分:事故
事例ID:A3CC2C010305774D5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カフアシスト実施中、気管カニューレより鮮血吸引。直ちにカフアシストを中止し。すぐに止血したが、翌日も出血が見ら...