事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
98件
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事例区分:
事故
事例ID:
A3D1961DE06DFF57D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識障害に対する単純血漿交換施行時に、患者血漿が分離・廃液されていないことに気づかないまま治療が継続された結果...
事例区分:
事故
事例ID:
AC9A04BB5BE6CBDC7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前2時42分頃、当該看護師が担当患者ラウンド中に患者の病室を訪室し、人工呼吸器の管を取り外し喀痰吸引を実施し...
事例区分:
事故
事例ID:
A7811A0032D889A9C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.モルヒネ塩酸注を0.1mL(1mg)/hで投与中であったが、残量がなくなった為、受け持ち看護師と薬剤を準備...
事例区分:
事故
事例ID:
A25D6F8E12C61C488
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.4：00 酸素流量の蒸留水が減っていたため、加水。 2.5：25 バイタル測定施行時、JCS:クリア、受...
事例区分:
事故
事例ID:
A8723D80A056ACE67
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時に患者が自分でベッドコントローラーを使用してポジショニングを整え、バイタルサインを測定し、肺音確認後に経...
事例区分:
事故
事例ID:
AAC7805AC5476A7B5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、患者監視装置の血圧値が急速に低下した。担当麻酔科医師並びに心臓外科医師は、動脈瘤の破裂を疑い心臓マッサ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8FEDFF0A20A4B3B6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Aに装着する送信機は転入当日の午前中より、担当看護師が送信機のチャンネル番号を確認し、心電図画面の氏名入力...
事例区分:
事故
事例ID:
A642CC6CAC1B84CB8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道癌手術を施行、右胸腔ドレーンを挿入し、メラ アクアコンフォートを接続（その際は破損・異常なし）。21時頃、...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DEC86CCDB7F3A0B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器外科の手術終了後、清掃委託業者が手術室の清掃の際に、吸引器の中にある紙パックの廃棄物をとりだした。メスが...
事例区分:
事故
事例ID:
A568C76CB959DFA9A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯受け持ちNsが、朝のラウンド時に左足背から足底にかけて、SPO2モニタ様の熱傷痕を発見する。発見時は右足...
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