事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0A04E28B05CF799C
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
肺高血圧のターミナル患者であり、誤嚥性肺炎を発症し非侵襲的陽圧換気(NPPV)で呼吸管理を行っていた。夜勤担当...
事例区分:事故
事例ID:A16BA4CED0282AB12
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は、混合型脳性まひ症候群・気道軟化症・洞不全症候群等があり、気管カニューレを挿入していた。在宅で管理してい...
事例区分:事故
事例ID:A3A083D089F4490BB
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
4ヶ月前、食欲不振・胸部違和感を主訴にA病院受診、気管支炎・心不全の診断で精査過量をしたが改善ないため、当院循...
事例区分:事故
事例ID:A52ECF7455A616290
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11:00 鋼線牽引 3kgにて開始した。馬蹄部が膝へ接触していることを医師は確認しハイゼガーゼを除圧目的で挟...
事例区分:事故
事例ID:A5A667D141DBEC6FC
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
13時半SW浴のために本人ベッドサイドで入浴の準備されていた。その際にエアマットのコードにひっかかり左半身を下...
事例区分:事故
事例ID:A71361B4A925A70E1
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
午前2時にベッド上に立ち上がりセンサーが作動。センサーを切り、付き添い歩行でトイレに行く。トイレ後ベッドに臥床...
事例区分:事故
事例ID:A79F5908221DCCFE1
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ALSのため、人工呼吸器管理が必要な患者で、入院中も在宅用ベンチレータを使用していた。発生当日、看護師2名で各...
事例区分:事故
事例ID:A7D3B7A88473056AE
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
6:00 患者は靴を履き、歩いて看護師室を訪れ、看護師室のドアを叩いた。転倒リスクが高い患者であったため、離床...
事例区分:事故
事例ID:AB1D5BEE03998A3EA
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
耳鼻科受診し、喉頭鏡検査を行い、喉頭蓋谷、梨状陥凹の唾液貯留および咳反射、嚥下反射が弱いことが指摘され、肺炎に...
事例区分:事故
事例ID:AC381402CFAE7F800
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
転倒し右足関節部を受傷、同日、当該診療科受診し、右足関節部挫創・右脛骨関節内骨折と診断された。骨折については固...