事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0DE02B46C87D45F0
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
仙骨部に色調変化を認めていたが皮膚保護剤未使用にて表皮剥離を認めた。被覆剤使用するが継続的な観察が不十分であっ...
事例区分:事故
事例ID:A1AFA57FEB41B78A5
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
体外循環管理下の患児に体温管理のため両手足にホットパックで温罨法施行。腹部エコー・触診等行われ終了後全身観察を...
事例区分:事故
事例ID:A4426E6237AF25FF9
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
全身麻酔下で食道亜全摘出施行。21:00、咽頭の違和感を訴えたが、頸部に創部があることや胃管によるものと考え経...
事例区分:事故
事例ID:A5A6F1ACC7CA9D9DF
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者観察にて右大腿部の腫脹を発見。経過観察するも腫脹増強、XPにて右大腿大転子下骨折を認めた。意識障害にて、本...
事例区分:事故
事例ID:A5B7026D77AAAEAEB
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胆管内乳頭状腫瘍に対して左肝切除術を施行した。術後2日目、採血結果や全身状態に問題みられなかったが、食事開始と...
事例区分:事故
事例ID:A5FEB314C23DB81BE
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
手術後1日目、清拭時に硬膜外麻酔の刺入部のガーゼ交換を行った。看護師Aがガーゼ交換を実施し、看護師Bが患者を支...
事例区分:事故
事例ID:A828B0F060A39466D
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
術後ドパミン・ノルアドレナリン・ボスミン使用、循環不良を伴い両下肢をバスタオルで保温しつつ挙上。直接皮膚にあた...
事例区分:事故
事例ID:A8C9CBEC2E05A5C3A
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
術後全身管理中にてエアマット使用するが、体重設定「72kg」→「37kg」となっており、底付きし、ポジショニン...
事例区分:事故
事例ID:A91E0DA6EBEB73CB0
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ICU入室時から、臀部に表皮剥離があると申し送られており、エラストポアで臀部を吊上げたり、2時間以内に体位交換...
事例区分:事故
事例ID:A996A32E7B061E32C
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
抜管後、本人より右上肢の感覚鈍麻と運動障害の訴えあり、整形外科医が診察。ギャッジアップをした際、抑制帯が腋窩を...