事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0C594B8F436CDF00
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は透析日であったが、朝から38℃の熱があった。主治医から、カロナール200mg1錠内服指示あり、服薬し透析...
事例区分:事故
事例ID:A18AA6208B9CE3433
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
経口挿管、人工吸器をしていたが、ウィーニングを開始しており、開始2日目以降は終日離脱し人工鼻を装着していた。1...
事例区分:事故
事例ID:A1977D58E02452DA8
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢ルート確保が困難となりつつあり、加療に支障を来す恐れが高く、かつ誤嚥性肺炎を併発していたため、経鼻胃管から...
事例区分:事故
事例ID:A1F7D3C5E80D70E8B
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッド上でのリハビリや撮影のために頭側のクランプを閉じ、処置後に頭側のクランプを開放した。その後、脳槽ドレーン...
事例区分:事故
事例ID:A30994933F370C7BE
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁狭窄症治療のため入院。入院2日後に大動脈弁置換術施行。術後、全身管理のためICUに入室。術後5日目の2...
事例区分:事故
事例ID:A32F77A99E4288DA8
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はうっ血性心不全で当院循環器内科外来通院中であった。 前月終わり頃から労作時呼吸苦があり、改善しないためか...
事例区分:事故
事例ID:A587A67C1F5457975
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術の当日に気管切開チューブが逸脱。新生児科が初期対応し、主科の小児外科をコールした。小児外科到着まで2...
事例区分:事故
事例ID:A5B7E148E41B0B51D
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右胸腔ドレナージ(水封)開始する。2日後、排液バッグ内に胸水2080mL貯留しているため、バッグ交換。3日後、...
事例区分:事故
事例ID:A63516F75EFB730B2
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
入院時より球麻痺による自力排痰困難とSpO2の低下あり、人工呼吸器管理としていた。JCS1-2〜2-10 筆談...
事例区分:事故
事例ID:A67618325667148FD
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心不全入院中の患者が誤嚥による低酸素脳症から心停止になりコードブルーを要請した。医師が気管挿管後、NGチューブ...